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索 引 号:116401000100856505/2022-00031 效力状态:有效
发布机构:银川市委办公室 成文日期:2022-05-18
责任部门:市医疗保障局 发布日期:2022-05-18
名 称:中共银川市委银川市人民政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施方案》的通知

中共银川市委银川市人民政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施方案》的通知

为认真贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔20205号)和自治区党委、人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(宁党发〔202113号)精神,着力解决全市医疗保障发展不平衡不充分问题,结合我市实际,制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,认真落实党中央、国务院和自治区党委、政府关于深化医疗保障制度改革的部署要求,坚持以人民健康为中心,加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。2025年,全市医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。2030年,全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系待遇保障公平适度,基金运行稳健持续,管理服务优化便捷,医保治理现代化水平显著提升,实现更好保障病有所医的目标。

二、改革任务

(一)完善公平适度的待遇保障机制

1.落实基本医疗保险制度。规范医保支付办法,按照自治区设定的统一政策标准,全面落实职工医保、城乡居民医保各项待遇。落实好门诊费用共济保障机制和门诊大病政策。推进生育保险和职工医保合并实施。(牵头部门:市医保局;配合部门:市财政局;责任单位:各县<>区;2022年完成)

2.落实医疗保障待遇清单制度。按照国家和自治区待遇清单制度,严格执行基本支付范围和标准,推进公平适度保障。规范基本制度、基本政策、基金支付项目和标准,清理与清单不相符的政策。(牵头部门:市医保局;配合部门:市财政局;2022年完成)

3.健全医疗救助制度。严格执行自治区医疗救助办法,完善全市统一的医疗救助基本政策和基金管理制度实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。推动跨部门、多层次信息共享,及时精准识别救助对象,科学确定医疗救助范围。完善重特大疾病医疗保障和救助制度,落实好符合条件的救助对象参加城乡居民医保补助政策和住院、门诊大病费用救助政策。落实好退役军人医疗保障待遇政策。巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接,建立防范和化解因病致贫长效机制,增强医疗救助托底保障功能。(牵头部门:市医保局;配合部门:市民政局、财政局、卫健委、乡村振兴局、退役军人事务局、残联;责任单位:各县<>区;2023年完成)

4.健全多层次医疗保障体系。巩固基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障基础,完善城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、职工互助保障、公务员医疗补助及企业补充医疗保险政策,逐步提高各类人群重特大疾病保障水平。积极应对我市人口老龄化,解决长期失能失智人员护理和日常照料难题,积极争取我市纳入全国长期护理保险试点。用足用好商业健康保险个人所得税政策,加快发展商业健康保险,丰富健康保险产品供给。鼓励社会慈善捐赠,统筹调动慈善医疗救助力量,支持医疗互助有序发展。(牵头部门:市医保局;配合部门:市民政局、财政局、卫健委、总工会;责任单位:各县<>区;持续推进)

5.健全重大疫情医疗救治费用保障机制。建立医保基金应急拨付机制,遇突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费,不断完善重大疫情医疗救治和医保基金付政策落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,解决困难群众就医用药后顾之忧。厘清基本医疗保障和公共卫生服务保障功能,统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金,提高基层医疗机构医保支付水平和健康服务质量(牵头部门:市医保局;配合部门:市财政局、卫健委;责任单位:各县<>区;2022年完成)

(二)健全稳健可持续的筹资运行机制

6.建立动态调整筹资机制。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系,巩固全民参保成果,基本医疗保险参保率稳定保持在96%以上。完善灵活就业人员参保缴费方式。加强政府财政对医疗救助投入,积极拓宽医疗救助筹资渠道。探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。(牵头部门:市医保局;配合部门:市财政局、税务局;责任单位:各县<>区;2023年完成)

7.提升医疗保障市级统筹水平。在巩固基本医保、生育保险、医疗救助基金市级统收统支的基础上,探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。落实参保范围、保障政策、基金管理、经办服务、协议管理、信息系统六统一。理顺医疗保障管理体制,各级医疗保障经办机构隶属同级医保行政部门管理。根据管理服务量合理配置医疗保障行政和经办机构人员力量。(牵头部门:市医保局;配合部门:市委编办,市财政局、人社局;责任单位:各县<>区;2023年完成)

8.增强管控监督。按照以收定支、收支平衡、略有结余原则,科学编制医疗保障基金收支预算,加强预算执行监督,增强预算的严肃性和约束力。建立第三方预算绩效评价机制,绩效评价、协议履行结果与预算安排挂钩。探索建立基金运行风险预期指标体系,健全预警制度,实施基金运行月监测、季分析、半年评估制度,提高基金运行监测评估专业化能力水平。探索开展城镇职工和城乡居民医保基金中长期精算工作,充分预判基金调剂、参保人员动态变化的趋势,精确应对潜在风险,不断健全基金收支平衡机制。(牵头部门:市医保局;配合部门:市财政局;责任单位:各县<>区;持续推进)

(三)建立管用高效的医保支付机制

9.深化医保支付方式改革。持续推进总额预算管理下的多元医保支付方式,全面推进实施病组分值付费(按疾病诊断相关分组分值法)改革,进一步增强医保制度可持续发展能力。推行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,进一步完善门诊特殊慢性病按人头付费。探索紧密型医疗联合体总额付费方式改革,按照总额控制、结余留用、合理超支分担的原则,建立完善利益调控机制,引导群众有序就医,激发医疗机构主动规范医疗行为、控制医疗成本的内在动力。(牵头部门:市医保局;配合部门:市财政局、卫健委;责任单位:各县<>区;2025年完成)

10.落实医保目录动态调整机制。严格执行国家和自治区医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录。落实国家谈判药品政策,动态监测谈判药品临床使用情况。支持符合条件的中医适宜技术、院内制剂纳入医保范围。(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫健委、市场监管局;持续推进)

11.强化医保协议管理。落实国家和自治区医保定点医药机构管理办法,实现医保定点行政协议管理。严格执行全区统一规范的定点协议文本,细化医保定点经办管理服务流程。探索对医保定点医药机构实行区域规划管理,积极推动互联网+医疗健康新服务模式发展。建立医保定点协议医药机构服务质量和行为规范相关考核评价体系。(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫健委;持续推进)

(四)完善严密有力的基金监管机制

12.健全医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设,建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金安全监管联席会议机制,切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立部门联动机制,实施跨部门协同监管。积极引入第三方力量,强化社会监督。(牵头部门:市医保局;配合部门:市财政局、卫健委、市场监管局、公安局;责任单位:各县<>区;2022年完成)

13.加强基金监管执法队伍建设。加强对各级医疗保障部门、经办机构执法、检查人员的培训,不断提高执法人员能力水平;根据监管和服务对象数量、规模,充实医保基金监管执法人员力量。(牵头部门:市医保局;配合部门:市委编办、市财政局;责任单位:各县〈市〉区;持续推进)

14.完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制,优化大数据实时动态智能监控,实现监控关口前移。完善对医疗服务的监控机制,加强对定点医疗机构临床诊疗行为的监管。依法建立信息强制披露制度,向社会公开医药费用费用结构等信息(牵头部门:市医保局;配合部门:市财政局、卫健委;责任单位:各县<>区;持续推进)

15.从严追究欺诈骗保行为责任。严格执行国家《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施<医疗保障基金使用监督管理条例>办法。健全基金监管行政执法体系,加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,涉嫌犯罪的依法追究刑事责任,坚决打击欺诈骗保和危害群众权益的行为。(牵头部门:市医保局;配合部门:市公安局、司法局、卫健委、市场监管局;责任单位:各县<>区;持续推进)

16.建立健全医疗保障信用体系和社会监督机制。建立医药机构和参保人员医保信用管理制度,信用评价结果与基金预算、稽查稽核、协议管理等挂钩。完善社会监督,聘请群众代表以及相关行业代表担任社会监督员,对定点医药机构和参保人员进行监督。健全医保社会监督激励机制,实施欺诈骗保举报奖励制度。(牵头部门:市医保局;配合部门:市发改委、公安局、卫健委、市场监管局;责任单位:各县<>区;持续推进)

(五)协同推进医药服务供给侧改革

17.深入推进药品、医用耗材集中带量采购。落实国家和自治区药品、医用耗材集中带量采购政策,稳步推进集中带量采购工作常态化。落实自治区支付标准与集中采购价格协同联动机制,推进医保基金与医药企业直接结算。(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫健委、市场监管局;持续推进)

18.优化医药服务价格。建立价格科学确定、动态调整机制,持续优化医疗服务价格结构。指导医疗机构开展新技术、新项目新增申报工作。加强公立医疗机构价格常态化监测,建立价格函询、约谈制度。(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫健委、市场监管局;持续推进)

19.提升医疗服务能力和医药服务质量。强化基层医疗卫生服务能力建设和全科医疗服务,建立分级诊疗病种及支付标准动态调整机制,推进基层首诊负责制。落实和完善全科医生培养和激励机制,提高基层医疗和医保服务能力。加快发展社会办医,推进互联网+医疗健康等新服务模式发展。加强远程医学信息平台应用,推进医学影像、检查检验等结果共享,引导医疗设备合理配置。加强护理、儿科、老年科、精神科等紧缺学科建设。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,落实医疗质量安全核心制度,保障医保基金安全。落实医疗机构和医务人员不良执业行为积分管理制度,规范执业行为,促进合理用药、合理诊疗。分类完善医疗机构考核评价体系,建立考核结果分析、运用等机制。改革现行科室和个人核算方式,完善符合医疗行业特点的人事薪酬制度。落实自治区短缺药品监测预警和分级应对体系。巩固糖尿病、高血压两病门诊用药保障示范市成果,不断完善慢性病预防待遇保障激励机制。(市卫健委、发改委、市场监管局、人社局、医保局按职能分工负责;责任单位:各县<>区;2025年完成)

(六)提高医疗保障公共服务水平

20.加快推进标准化和信息化建设。贯彻落实全国统一的医疗保障信息业务编码标准工作,严格按照国家标准对全市平台数据进行编码对照、数据校验,做好医保电子凭证激活、推广使用工作。规范数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。按照国家和自治区医保信息化建设部署,及时融入全国医疗保障信息化一张网,巩固拓展我市互联网+医疗保障就诊费用报销新模式。加强医保信息平台建设和医保信息运用归口管理,发挥信息在医疗保障服务工作中的功能。(牵头部门:市医保局;配合部门:市发改委、财政局、网信局;责任单位:各县<>区;2025年完成)

21.加强医疗保障经办能力建设。大力推进医保服务下沉,充分发挥基层医保服务作用,实现基本医疗保障服务市、县(市)区、乡镇(街道)、村(社区)四级全覆盖。加强人才引进培养,打造与新时代公共服务要求相适应的专业队伍。政府合理安排预算,保障医保公共服务机构正常运行。(牵头部门:市医保局;配合部门:市委编办,市发改委、财政局;责任单位:各县<>区;2023年完成)

22.推进医疗保障公共服务规范化建设。深化放管服改革,持续开展减证便民行动,完善市级统一的医疗保障经办服务事项清单及办事指南,实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快推进各类人群参保、医保关系转移接续、异地就医备案和结算等公共服务事项网上办理。推进异地门诊直接结算试点工作。强化医保系统行风建设,建立经办队伍的常态化培训机制,提升医保工作人员服务意识、服务水平和服务能力,全面实施医保政务服务好差评制度,提高运行效率和服务质量。(牵头部门:市医保局;配合部门:市财政局、审批服务管理局;责任单位:各县<>区;持续推进)

23.持续推进医保治理创新。加强医疗保障经办机构法人治理,积极引入社会力量参与医疗保障经办服务,探索建立共建共治共享的医保治理格局。探索建立跨区域医保管理协作机制,建立医保专家库,规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作,为医疗保障改革发展提供咨询辅助和技术支持。(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫健委;责任单位:各县<>区;2023年完成)

三、组织保障

加强组织领导。成立银川市深化医疗保障制度改革领导小组,市政府主要领导任组长,市政府分管领导、政府秘书长任副组长,对口联系副秘书长、市医保局主要负责同志、各相关部门主要负责同志、各县(市)区政府主要负责同志为成员。领导小组办公室设在市医保局,负责日常协调工作。

(二)压实工作责任。各县(市)区党委政府市级相关部门要高度重视医疗保障制度改革,把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程,作为保障和改善民生的重点任务来抓,落实任务分工,健全工作机制,强化工作措施,确保改革目标如期实现。

强化协同配合。建立市级部门协同机制,协同推进医保、医疗、医药联动改革。市医保负责统筹推进医疗保障制度改革工作,会同市级有关部门研究解决改革中的重大问题,实施改革目标具体内容,协调推进改革任务落实

营造良好氛围。紧紧围绕社会、群众关注的热点问题,深入开展深化医疗保障制度改革重大意义、医保澳门威尼斯人网站、优化经办服务方式等方面的宣传,积极引导社会舆论,主动回应群众关切,充分调动社会各界支持改革、配合改革的积极性和主动性。

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